Al Dirigente Scolastico
Istituto Istruzione Superiore “E. Fermi”
Ozieri

OGGETTO: Richiesta di autorizzazione all’esercizio della libera professione

_l_ sottoscritt _ __________________________________ nat_ a _________________ il ___/___/___ e residente a _____________________ in Via _____________________  docente di ___________________ (cl. di conc. __________) a tempo ______________   presso codesto Istituto, 

C H I E D E

ai sensi dell’art. 508 del  T.U.  approvato  con  D.lgs  16/04/1994  n. 297  e  dell’art. 53 del  D.lgs n. 165/2001 di essere autorizzato/a ad esercitare la libera professione di ___________________________________.

A tal fine __l__ sottoscritt__ 
dichiara

•	che l’esercizio della libera professione in oggetto non è pregiudizio all’assolvimento di tutte le attività inerenti la funzione docente ed è compatibile con l’orario di insegnamento e di servizio;
•	di non avere altri rapporti di impiego pubblico o privato e di non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità previste dalle normative vigenti.

Precisa inoltre di essere iscritto all’albo professionale di _________________________. 

Ozieri, ___/___/___		
                                                                                ______________________________
								                   (firma)		

Il Dirigente Scolastico vista la richiesta 

•	Autorizza	
•	Non autorizza per la seguente motivazione____________________________

			IL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                                  (prof. Antonio Ruzzu)